5 برنامه مراقبت از پرستاری هموتوراکس و پنوموتوراکس

ساخت وبلاگ

Hemothorax & Pneumothorax – Nursing Care Plans

پنوموتوراکس هنگامی رخ می دهد که پلور پاریتال یا احشایی نقض شود و فضای پلور در معرض فشار جو مثبت قرار گیرد. به طور معمول ، فشار در فضای پلور منفی یا زیر جمعیت است. این فشار منفی برای حفظ تورم ریه مورد نیاز است. هنگامی که یا پلور نقض شود ، هوا وارد فضای پلور می شود و ریه یا بخشی از آن از بین می رود.

هموتوراکس وجود خون در فضای پلور است. منبع خون ممکن است دیواره قفسه سینه ، پارانشیم ریه ، قلب یا کشتی های عالی باشد. هموتوراکس معمولاً نتیجه تروما بی پروا یا نافذ است. به طور معمول ، ممکن است یک عارضه این بیماری باشد ، ممکن است ناشی از ایاتروژن باشد ، یا ممکن است به صورت خودجوش ایجاد شود (مانچینی و میلیکن ، 2022).

انواع پنوموتوراکس شامل پنوموتوراکس ساده ، آسیب زا و تنش است.

  • پنوموتوراکس ساده. یک پنوموتوراکس ساده یا خودجوش هنگامی رخ می دهد که هوا از طریق نقض پلور پاریتال یا احشایی وارد فضای پلور شود. معمولاً این اتفاق می افتد که هوا از طریق پارگی یک بلوط یا یک فیستول برونکوپلرال وارد فضای پلور می شود.
  • پنوموتوراکس آسیب زا. پنوموتوراکس آسیب زا هنگام فرار هوا از یک لک در خود ریه رخ می دهد و وارد فضای پلور یا از زخم موجود در دیواره قفسه سینه می شود. این ممکن است ناشی از تروما صاف ، نفوذ در قفسه سینه یا تروما شکم یا اشک دیافراگمی باشد.
  • تنش پنوموتوراکس. پنوموتوراکس تنش هنگامی اتفاق می افتد که هوا از یک ریه لک یا از طریق یک دهانه کوچک یا زخم در دیواره قفسه سینه به فضای پلور کشیده شود. این ممکن است عارضه سایر انواع پنوموتوراکس باشد. هوایی که با هر الهام وارد حفره قفسه سینه می شود ، به دام افتاده است. در هنگام انقضا از طریق معابر هوا یا باز شدن در دیواره قفسه سینه نمی توان آن را اخراج کرد.

علائم و علائم مرتبط با پنوموتوراکس به اندازه و علت آن بستگی دارد. درد معمولاً ناگهانی است و ممکن است پلوریت باشد. مشتری ممکن است فقط با ناراحتی کمی در قفسه سینه و تاکیپنی با پنوموتوراکس کوچک یا بدون عارضه کوچک ، حداقل پریشانی تنفسی داشته باشد. اگر پنوموتوراکس بزرگ باشد و فروپاشی ریه کاملاً ، پریشانی حاد تنفسی رخ می دهد. در هموتوراکس ، تاکیپنه نیز رایج است. نفس های کم عمق ممکن است ذکر شود. صدای نفس نفس دو طرفه کاهش یافته است که در اثر فشار و یک یادداشت کوبه ای کسل کننده وجود دارد. اگر از دست دادن خون سیستمیک قابل توجهی رخ داده باشد ، فشار خون بالا و تاکی کاردی وجود دارد. پریشانی تنفسی منعکس کننده سازش ریوی و شوک بواسیر است.

برنامه های مراقبت پرستاری

برنامه ریزی و مدیریت مراقبت از پرستاری برای مشتریانی که به هموتوراکس یا پنوموتوراکس مبتلا شده اند شامل مدیریت زهکشی لوله قفسه سینه ، نظارت بر وضعیت تنفسی و ارائه مراقبت های حمایتی است.

در زیر پنج (5) برنامه مراقبت های پرستاری و تشخیص پرستاری برای بیماران مبتلا به پنوموتوراکس و هموتوراکس وجود دارد:

1. الگوی تنفس ناکارآمد

الگوی تنفس ناکارآمد

در تنفس طبیعی ، فضای پلور فشار منفی دارد. با گسترش دیواره قفسه سینه به بیرون ، تنش سطح بین پلور پاریتال و احشایی ریه را به سمت بیرون گسترش می دهد. بافت ریه ذاتاً دارای یک برگ الاستیک است که تمایل به فروپاشی به سمت داخل دارد. اگر فضای پلور توسط گاز از یک گلدان پارگی مورد حمله قرار گیرد ، ریه فرو می ریزد تا تعادل حاصل شود یا پارگی مهر و موم شود. با بزرگ شدن پنوموتوراکس ، ریه کوچکتر می شود. نتیجه اصلی فیزیولوژیکی این فرایند کاهش ظرفیت حیاتی و فشار جزئی اکسیژن است (دالی و مانچینی ، 2022).

تشخیص پرستاری

ممکن است مربوط به

  • کاهش انبساط ریه (تجمع هوا/سیال)
  • اختلال اسکلتی عضلانی
  • درد/اضطراب
  • روند التهابی
  • نقص سیستم زهکشی قفسه سینه

احتمالاً مشهود است

  • تنگی نفس ، تاکیپنه
  • تغییرات در عمق/برابری تنفس ؛گشت و گذار در قفسه سینه
  • استفاده از عضلات لوازم جانبی ، شعله ور بینی
  • سیانوز ، ABG های غیر طبیعی

نتایج مورد نظر

  • مشتری یک الگوی تنفسی طبیعی/مؤثر با ABG در محدوده عادی مشتری ایجاد می کند.
  • مشتری عاری از سیانوز و سایر علائم/علائم هیپوکسی خواهد بود.
  • گسترش ریه مشتری در اشعه ایکس قفسه سینه ذکر خواهد شد.

ارزیابی پرستاری و منطقی

1. تعیین علت و عوامل رسوب (فروپاشی خود به خود ، تروما ، بدخیمی ، عفونت ، عارضه تهویه مکانیکی). درک علت فروپاشی ریه برای قرار دادن مناسب لوله قفسه سینه و انتخاب سایر اقدامات درمانی ضروری است. انتخاب از بین گزینه های مختلف مدیریتی مستلزم درک تاریخ طبیعی پنوموتوراکس ، خطر پنوموتوراکس مکرر و مزایا و محدودیت های هر گزینه درمانی و بحث با مشتری است (دالی و مانچینی ، 2022).

2. ارزیابی عملکرد تنفسی ، توجه به تنفس سریع یا کم عمق ، تنگی نفس ، گزارش های "گرسنگی هوا" ، توسعه سیانوز و تغییر در علائم حیاتی. پریشانی تنفسی و تغییر در علائم حیاتی ممکن است به دلیل استرس فیزیولوژیکی و درد رخ دهد یا ممکن است نشان دهنده ایجاد شوک به دلیل هیپوکسی یا خونریزی باشد. تنگی نفس یا تنگی نفس در پنوموتوراکس اولیه خود به خودی به طور کلی در شروع ناگهانی است و به دلیل کاهش ذخیره ریه ، با پنوموتوراکس خود به خودی ثانویه شدیدتر می شود (دالی و مانچینی ، 2022).

3. هنگام استفاده از دستگاه تهویه مکانیکی ، یک الگوی تنفسی همزمان را مشاهده کنید. توجه داشته باشید که در فشارهای مجاری هوایی تغییر می کند. مشکل در تنفس "با" تهویه "و افزایش فشارهای مجاری هوایی حاکی از بدتر شدن وضعیت یا ایجاد عوارض (پارگی خود به خودی یک خونریزی است که باعث ایجاد پنوموتوراکس جدید می شود). فشارهای زیاد و به دام انداختن هوا مشتری را در معرض خطر تنش پنوموتوراکس در صورت عملکرد توراکوستومی قرار می دهد (دالی و مانچینی ، 2022).

4- صدای تنفس Auscultate. صداهای تنفس ممکن است در یک لوب ، بخش ریه یا کل میدان ریه (یک طرفه) کاهش یابد یا غایب باشد. ناحیه آتلیه هیچ صدایی نفس نخواهد داشت و مناطق تا حدی فروپاشی صداها را کاهش داده است. ارزیابی منظم برنامه ریزی شده همچنین به تعیین مناطقی از تبادل هوای خوب کمک می کند و پایه ای را برای ارزیابی وضوح پنوموتوراکس فراهم می کند.

5- توجه داشته باشید که گشت و گذار در قفسه سینه و موقعیت نای. گشت و گذار در قفسه سینه تا زمان گسترش مجدد ریه نابرابر است. نای با تنش پنوموتوراکس از طرف آسیب دیده منحرف می شود. هنگام بررسی مشتری برای پنوموتوراکس مشکوک به تنش ، هر سرنخی ممکن است مفید باشد ، زیرا ممکن است با انجام بازرسی بصری دقیق در امتداد خط قفسه سینه ، اختلافات لطیف قفسه سینه و تحرک قفسه سینه ایجاد شود. در یک مشتری خوابیده ، پرستار باید خود را پایین بیاورد تا با مشتری در یک سطح باشد (دالی و مانچینی ، 2022).

6. ارزیابی برای Fremitus. صدا و لمسی Fremitus (لرزش) در بافت پر از سیال یا تلفیقی کاهش می یابد. هوا یا سیال در فضای بالقوه بین دیواره قفسه سینه و پارانشیم ریه جمع می شود و باعث کاهش انتقال ارتعاشات صوتی با فرکانس پایین می شود (مودی ، 2022).

7. وضعیت ذهنی و قلبی مشتری را در فواصل مکرر ارزیابی کنید. این ارزیابی بر وضعیت مشتری نظارت می کند در حالی که سیستم زهکشی قفسه سینه در جای خود قرار دارد. هدف از سیستم زهکشی قفسه سینه تخلیه هوا یا سیال و دوباره در حال گسترش ریه است. تاکی کاردی ، بی قراری ، اضطراب و تغییر در وضعیت ذهنی نشانه های پریشانی تنفسی است که ممکن است به دلیل نقص سیستم زهکشی قفسه سینه رخ دهد.

مداخلات پرستاری و منطقی

1. در هنگام سرفه و تنفس عمیق ، به مشتری کمک کنید. حمایت از عضلات قفسه سینه و شکم باعث می شود سرفه موثرتر و آسیب زا باشد. ممکن است به مشتری دستور داده شود که هنگام سرفه ، عطسه ، خندیدن و غیره از یک حوله برای پشتیبانی از سینه استفاده کند (Bhagwani و همکاران ، 2022).

2. یک موقعیت راحتی را حفظ کنید ، معمولاً با سر تختخواب بلند. به طرف آسیب دیده برگردید. مشتری را تشویق کنید تا حد ممکن بنشیند. این باعث ایجاد حداکثر الهام می شود. گسترش و تهویه ریه را در سمت بی تأثیر تقویت می کند. مشتری ممکن است در یک موقعیت نیمه فولر یا نشسته قرار بگیرد تا کار تنفس را کاهش دهد.

3. حفظ یک نگرش آرام ، به مشتری کمک می کند تا با استفاده از تنفس های کندتر و عمیق تر ، "کنترل" را به دست بگیرد. این به مشتری در برخورد با اثرات فیزیولوژیکی هیپوکسی کمک می کند ، که ممکن است به عنوان اضطراب یا ترس آشکار شود. درد و ترس مرتبط با پنوموتوراکس به سطح استرس کلی مشتری کمک می کند و رفتار آرام پرستار می تواند بر وضعیت ذهن مشتری تأثیر بگذارد.

4- پس از درج لوله قفسه سینه:

  • 4. 1تعیین کنید که آیا از سیستم تخلیه قفسه سینه یا مهر و موم آب استفاده شده است. این امر منفی تجویز شده را حفظ می کند ، که باعث گسترش بهینه ریه و زهکشی سیال می شود. توجه: تنظیمات مهر و موم خشک نیز با یک شیر کنترل اتوماتیک (AVC) استفاده می شود ، که یک مهر و موم شیر یک طرفه مشابه آنچه که با سیستم آب مهر و موم حاصل می شود ، فراهم می کند. محفظه مهر و موم آب به عنوان یک دریچه یک طرفه عمل می کند که باعث می شود هوا از گرانش فرار کند ، اما دوباره وارد حفره قفسه سینه نشود (راوی و مک کایت ، 2022).
  • 4. 2محفظه کنترل مکش را برای مقدار صحیح مکش (تعیین شده توسط سطح آب ، دیوار یا تنظیم کننده جدول در تنظیم صحیح ، بررسی کنید ؛ آب در یک محفظه مهر و موم شده به عنوان مانعی است که مانع از ورود هوای جوی در فضای پلور در صورت منبع مکش می شودقطع شده و در ارزیابی اینکه آیا سیستم زهکشی قفسه سینه به طور مناسب کار می کند ، کمک می کند. توجه: کمبود اتاق آب مهر و موم آن را در معرض هوا قرار می دهد و مشتری را در معرض خطر پنوموتوراکس یا تنش پنوموتوراکس قرار می دهد. با خروج از فضای پلور ، بنابراین از وضوح پنوموتوراکس یا پنوموتوراکس تنش جلوگیری می کند.

5- نظارت بر سطح سیال در محفظه آب مهر و موم. حفظ در سطح مقرر:

  • 5. 1مایعات را در محفظه آب و محفظه آب در سطوح مناسب حفظ کنید. بسیاری از سیستم های بسته از قبل با آب پر شده اند. در غیر این صورت ، دستگاه مکش میزان مکش اعمال شده در نزدیکترین سیستم زهکشی قفسه سینه را تنظیم نمی کند. میزان مکش توسط سطح آب در محفظه کنترل مکش تعیین می شود.
  • 5. 2. سطح مکش خشک را طبق توصیه ارائه دهنده خدمات درمانی شماره گیری کنید. این عمل باعث حذف هوا و مایعات از فضای پلور می شود. کمک های مکش در افزایش مجدد ریه ، اما از بین بردن مکش برای دوره های کوتاه ، مانند حمل و نقل ، مضر نخواهد بود یا سیستم زهکشی بسته سینه را مختل نمی کند.
  • 5. 3. مشاهده حباب محفظه آب مهر و موم در حین انقضا ، نشان دهنده تهویه پنوموتوراکس (عمل مورد نظر) است. حباب ها معمولاً با گسترش ریه کاهش می یابد یا ممکن است فقط در حین انقضا یا سرفه اتفاق بیفتد زیرا فضای پلور کاهش می یابد. عدم وجود حباب ممکن است نشان دهنده افزایش مجدد ریه (عادی) باشد یا عوارضی مانند انسداد در لوله را نشان دهد.
  • 5. 4. مشاهده حباب محفظه آب غیر طبیعی و مداوم آب با مکش اعمال شده ، این نشانگر نشت هوای مداوم است که ممکن است از یک پنوموتوراکس بزرگ در محل درج قفسه سینه (مشتری محور) یا واحد زهکشی قفسه سینه (سیستم محور) باشد. بیشتر نشت هوای داخل رحمی معمولاً به طور خودجوش مهر و موم می شود و با شاهد کاهش حباب در دستگاه در طی روزها می توان وضوح را ردیابی کرد. نشت هوای بزرگتر ، مانند موارد ناشی از فیستول های برونکوپلرال ، ممکن است نیاز به مداخله جراحی داشته باشد (مرکل و سینداس ، 2022).
  • 5. 5محل نشت هوا (مشتری یا سیستم محور) را با بستن سوند قفسه سینه فقط دیستال برای خروج از سینه بدانید. اگر حباب هنگام بستن کاتتر در محل درج متوقف شود ، نشت مشتری محور است (در محل درج یا در داخل مشتری). در صورت ادامه نشت هوا پس از جدا شدن مشتری از مدار ، این ارائه دهنده وظیفه دارد که به صورت گام به گام کار کند تا مشخص کند کدام بخش از مدار دارای نشت هوا است (Merkle & Cindass ، 2022).
  • 5. 6. همانطور که نشان داده شده است ، گاز بنزین و سایر مواد مناسب را در اطراف درج قرار دهید. این معمولاً نشت هوا در محل را تصحیح می کند. در صورت جدا شدن لوله قفسه سینه ، یک پد گاز بنزینی روی محل درج اعمال می شود. استفاده از این پانسمان یک مهر و موم هوایی را برای جلوگیری از پنوموتوراکس مکرر فراهم می کند.
  • 5. 7. اگر نشت هوا همچنان به سمت پایین به سمت واحد زهکشی ادامه یابد ، لوله گیره را به سمت پایین به سمت واحد زهکشی به سمت واحد زهکشی می کند. توجه: اطلاعات نشان می دهد که بستن برای نشت مشکوک ممکن است تنها زمانی باشد که باید لوله قفسه سینه بسته شود. غالباً ارزیابی در محل درج لوله قفسه سینه آغاز می شود تا ارزیابی کند که آیا ردیابی هوای جوی از طریق محل درج لوله قفسه سینه وجود دارد. بستن لوله باید به طور خلاصه اتفاق بیفتد یا لوله را می توان از نظر مکانیکی مسدود کرد تا مشخص شود که آیا نشت هوای مداوم از طرف مشتری پایین دست است (Merkle & Cindass ، 2022).
  • 5. 8. سایت های اتصال لوله زهکشی مهر و موم به طور ایمن با نوار طول یا باند مطابق با خط مشی تعیین شده ، این مانع و اصلاح نشت هوا در سایت های کانکتور می شود. تمام اتصالات را نوار کنید و لوله قفسه سینه را با نوار یا سایر دستگاه های امنیت به قفسه سینه ایمن کنید. این اقدامات به حفظ سیستم زهکشی بسته قفسه سینه و تسهیل زهکشی کمک می کند.
  • 5. 9. محفظه آب مهر و موم را "جزر و مد" کنترل کنید. توجه داشته باشید که آیا این تغییر گذرا یا دائمی است ، محفظه آب مهر و موم به عنوان یک سنج سنج داخل سلولی (فشار داخل بدن) عمل می کند. بنابراین ، نوسان (جزر و مد) نشان دهنده تفاوت فشار بین الهام و انقضا است. جزر و مد لوله قفسه سینه ، هنگامی که مایع موجود در محفظه یا در امتداد قسمت وابسته از لوله به سمت عقب و جلو با تنفس حرکت می کند ، نشانه ای از این است که یک لوله قفسه سینه ثبت اختراع تحت تأثیر فشار منفی ایجاد شده توسط دیافراگم قرار می گیرد (مرکل)& Cindass ، 2022). جزر و مدی دو تا شش سانتی متر در طول الهام طبیعی است و ممکن است در طول قسمت های سرفه به طور خلاصه افزایش یابد. ادامه نوسانات بیش از حد جزر و مدی ممکن است نشانگر وجود انسداد مجاری هوایی یا وجود پنوموتوراکس بزرگ باشد.
  • 5. 10. لوله سیستم زهکشی موقعیت برای یک عملکرد بهینه مانند کوتاه کردن لوله یا سیم کشی لوله اضافی روی تخت ، اطمینان حاصل می کند که لوله کشی نشده و یا در زیر ورودی ظرف زهکشی آویزان نیست. مایعات انباشته شده در صورت لزوم. موقعیت نادرست ، لگد زدن ، یا تجمع لخته ها یا مایعات در لوله ، فشار منفی مورد نظر را تغییر می دهد و مانع هوا یا تخلیه سیال می شود. اطمینان حاصل کنید که تختخواب و تجهیزات هیچ مؤلفه سیستم را فشرده نمی کنند. این اقدامات به حفظ سیستم زهکشی قفسه سینه و تسهیل زهکشی کمک می کند. توجه: اگر از یک حلقه وابسته در لوله زهکشی جلوگیری نشود ، بلند کردن و تخلیه آن هر 15 دقیقه یکبار تخلیه کافی در حضور هموتوراکس حفظ می شود.
  • 5. 11. میزان زهکشی لوله قفسه سینه را ارزیابی کنید ، با توجه به اینکه آیا لوله گرم و پر از خون و سطح مایع خونین در بطری آب در حال افزایش است. این در ارزیابی وضوح پنوموتوراکس و توسعه خونریزی که نیاز به مداخله سریع دارد ، مفید است. توجه: برخی از سیستم های زهکشی مجهز به دستگاه انتقال خودکار هستند که امکان نجات خون ریخته را فراهم می کند. یکی از گزینه های کم هزینه استفاده از بطری های زهکشی ساده در زیر آب که به یک لوله قفسه سینه متصل شده است برای جمع آوری خون از یک هموتوراکس حاد و سپس خون را برای تزریق مجدد از طریق یک کیسه شور خالی نجات می دهد (Hardcastle ، 2021).
  • 5. 12نیاز به سلب لوله ("شیردوشی") را ارزیابی کنید. اگرچه سلب روتین توصیه نمی شود ، ممکن است گاهی اوقات برای حفظ زهکشی در حضور خونریزی تازه ، لخته های خون بزرگ یا اگزودات خالص (empyema) لازم باشد. در صورت درخواست خطوط مراقبت های بهداشتی ، این روش با اطمینان از اولین لوله در محل برش با دستی انجام می شود تا از جابجایی تصادفی در طول عمل جلوگیری شود. سپس لوله به دور از مشتری خرد شده و "شیر" می شود. استفاده از یک پاک کننده الکل در هنگام کشویی انگشتان در امتداد لوله ، روانکاری مفید را فراهم می کند. یک گزینه جایگزین استفاده از دو قلم است که از یک طرف در کنار هم نگه داشته می شوند تا انسداد خط ایجاد کنند (Merkle & Cindass ، 2022).
  • 5. 13. لوله های نوار با دقت در هر پروتکل ، به روشی که فشار منفی بیش از حد را به حداقل می رساند. سلب معمولاً به دلیل تغییر در فشار داخل رحمی ، که ممکن است باعث ایجاد سرفه یا ناراحتی در قفسه سینه شود ، برای مشتری ناراحت کننده است. سلب شدید می تواند فشار مکش داخل رحمی بسیار بالا را ایجاد کند ، که می تواند مضر باشد (تهاجم بافت به چشم های کاتتر ، فروپاشی بافت های اطراف سوند و خونریزی از پارگی رگهای خونی کوچک). ایجاد فشارهای منفی بالا در فضای پلور همچنین ممکن است به بافت ریه شکننده آسیب برساند. از سلب کردن باید تا حد امکان جلوگیری شود و نباید بدون سفارش ارائه دهنده خدمات درمانی انجام شود.

6. اگر کاتتر قفسه سینه قطع یا جدا شده است:

مقالات آموزش فارکس...
ما را در سایت مقالات آموزش فارکس دنبال می کنید

برچسب : نویسنده : بهزاد فراهانی بازدید : 111 تاريخ : شنبه 12 فروردين 1402 ساعت: 13:02