خصوصیات روان سنجی یک نسخه فارسی پرسشنامه مراقبت از زایمان محترم

ارائه مراقبت با کیفیت و احترام بالا در دوران بارداری و تولد یکی از راه های کاهش عوارض در زنان است. مراقبت قابل احترام نوعی مراقبت است که برای اندازه گیری یک ابزار معتبر نیاز دارد. این مطالعه برای تعیین اعتبار و پایایی نسخه فارسی پرسشنامه محترمانه مراقبت از زایمان (RMC) در سال 2018 انجام شد.

مواد و روش ها

این مطالعه با 150 زن (در 48 ساعت اول پس از تولد) انجام شد که از اول ژانویه تا 6 آوریل 2018 در شهر زنجان در ایران در بخش های پس از زایمان بیمارستان های عمومی بستری شدند. شرکت کنندگان به طور تصادفی با استفاده از روش نمونه گیری توزیع پواسون (زمان) انتخاب شدند. پس از دریافت مجوز از نویسنده پرسشنامه ، قوام داخلی این ابزار پس از ترجمه رو به جلو نسخه فارسی ابزار تحت نظارت متخصص ، با ضریب آلفای کرونباخ اندازه گیری شد. قابلیت اطمینان پرسشنامه اصلاح شده با استفاده از یک روش آزمون مجدد در 10 زن واجد شرایط پس از زایمان ، که پس از 72 ساعت دوباره همان پرسشنامه را تکمیل کردند ، مورد بررسی قرار گرفت. اعتبار این ابزار با استفاده از آنالیز عاملی اکتشافی و تأیید کننده با استفاده از نرم افزار LISREL و SPSS تأیید شد.

نتایج

ابزار اصلی RMC به یک قابلیت اطمینان داخلی بالا (839/0 = α) دست یافت. تجزیه و تحلیل عاملی تأیید کننده نمرات اصلی RMC شاخص های مناسب مناسب را نشان داد. در مسیرهای پیشنهادی LISREL برای مدل ، یک مورد حذف شد و تجزیه و تحلیل عاملی مجدد با 14 مورد باقیمانده انجام شد. چهار خرده مقیاس جدید برای ابزار اصلاح شده از جمله مراقبت های سوءاستفاده ، مراقبت مؤثر ، مراقبت دوستانه و ارتباط احترام آمیز تعریف شده است که 60 ٪ از واریانس را توضیح می دهد.

نتیجه گیری

ابزار اصلاح شده شامل چهار خرده مقیاس مراقبت های سوءاستفاده ، مراقبت مؤثر ، مراقبت دوستانه و ارتباط احترام آمیز در 14 مورد است که 60 ٪ از واریانس را توضیح می دهد. با توجه به اهمیت ارائه مراقبت از زایمان با کیفیت بالا و انواع فرهنگ ها و خدمات تولد در کشورهای مختلف ، تحقیقات بیشتری در مورد این ابزار RMC برای ارزیابی استفاده از آن در سایر کشورها و مناطق مورد نیاز است.

زمینه

بارداری و زایمان را می توان زمان مهمی برای زنان و خانواده آنها دانست. علیرغم اهمیت این دوره ، افزایش میزان مرگ و میر مادران و عواقب نامطلوب بارداری ، نگرانی های بهداشت عمومی عمومی است. کاهش عوارض بارداری در زنان و نوزادان یکی از اهداف در پیشرفت هزاره سوم است که در آن ارتقاء مراقبت های قبل از تولد ، تولد و مراقبت قابل احترام یکی از راه های دستیابی به این هدف مهم است [1 ، 2]. ارائه مراقبت با کیفیت بالا و قابل احترام در دوران بارداری یکی از راه های کاهش عوارض بارداری در زنان و نوزادان است ، زیرا رفتار بی احترامی توسط ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی یکی از موانع شرکت در مراکز مراقبت های بهداشتی و دریافت مراقبت های حرفه ای است [2]بشرمراقبت از زایمان محترمانه در طول زایمان و زایمان در راهنمای WHO به دلیل داشتن تجربه مثبت زایمان توصیه شده است [3]. عدم مراقبت از زایمان محترمانه به طور فزاینده ای به عنوان بازدارنده برای استفاده و کیفیت مراقبت از زایمان شناخته می شود [4]. در دو دهه گذشته ، زنان برای اطمینان از دسترسی به متخصصان مراقبت های بهداشتی ماهر ، در مراکز مراقبت های بهداشتی به دنیا می آیند. با این حال ، دسترسی به خدمات با کیفیت برای بسیاری از زنان تضمین نمی شود. به ویژه برای زنان فقیر. مراقبت های بی احترامی و ناآرام در بسیاری از کشورهای جهانی رواج دارد ، و این نه تنها به حقوق بشر آنها بی احترامی می کند بلکه مانع قابل توجهی برای دسترسی به خدمات مراقبت از داخل است [4]. علاوه بر این ، سیستم های مراقبت های بهداشتی در بسیاری از نقاط جهان ، که به ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی اجازه می دهد روند زایمان را کنترل کند ، ممکن است زنان باردار آشکارا سالم را در معرض مداخلات پزشکی غیر ضروری قرار دهد که در روند فیزیولوژیکی زایمان دخالت می کند [3]. شواهد حاکی از آن است که زنان ممکن است در هنگام مراقبت و بدرفتاری بی احترامی و بدرفتاری به مراقبت از مراقبت بپردازند ، و همچنین ممکن است دیگران را از جستجوی مراقبت منصرف کند [5 ، 6].

مراقبت از زایمان محترمانه نوعی مراقبت از مشتری محور است ، بر اساس احترام به استقلال زنان ، انتظارات ، اقتدار ، ارزش ها ، فرهنگ و عزت. طبق توصیه های WHO ، "مراقبت از زایمان محترم به مراقبت های سازماندهی شده و به همه زنان ارائه می شود که به شکلی که عزت ، حریم خصوصی و محرمانه بودن آنها را حفظ می کند ، آزادی از آسیب و بدرفتاری را تضمین می کند ، و انتخاب آگاهانه و پشتیبانی مداوم را در حین زایمان و زایمان امکان پذیر می کند"[3] این نوع مراقبت برای هر فرد و خانواده خود بی نظیر است ، زیرا هر فرد دارای پیشینه خانواده ، فرهنگی ، اجتماعی و ایدئولوژیکی متفاوت است. بنابراین ، توجه به تفاوت های فردی در این نوع مراقبت بسیار مهم است. طبق اعلامیه حقوق بشر ، مراقبت محترمانه حق غیرقابل انکار هر زن است [1 ، 2 ، 7،8،9،10]. هدف از اجرای مراقبت های احترام آمیز این است: افزایش آگاهی و تقاضای مراقبت محترمانه برای مشتریان ، تعهد ملی برای نهادینه کردن مراقبت از مادران به عنوان یک استاندارد مراقبت و بسیج جوامع و ارائه دهندگان خدمات برای ارائه خدمات محترمانه به عنوان یک حق طبیعی مشتری]. اقدامات مراقبت محترمانه نیز برای از بین بردن بی احترامی و سوء استفاده از مشتری انجام می شود. انواع مختلفی از سوءاستفاده ها قبلاً برای زنان در بخش های کار بیمارستان گزارش شده است ، از جمله سوء استفاده جسمی (به عنوان مثال سیلی زدن) ، عدم حریم خصوصی در حین معاینات ، افشای اسرار بیماران ، مراقبت های بی احترامی ، تبعیض در ارائه خدمات و استفاده از امکانات بیمارستانی ، اپیزوتومی های غیر ضروریبدون اجازه مادران و پرتاب نوزادان به شکم مادر [10]. Sheferaw و همکاران. یک مطالعه هفت هفته ای برای تعیین اعتبار و پایایی پرسشنامه مراقبت محترم در زنان پس از زایمان انجام داد. ضریب قابلیت اطمینان آلفا کرونباخ از ابزار (پرسشنامه) به عنوان 84 ٪ گزارش شده است [2]. با وجود اهمیت این مسئله در بین گروه های آسیب پذیر جامعه و نیاز به این نوع مراقبت در سیستم بهداشت ، ابزارهای بسیار کمی برای ارزیابی و اجرای مراقبت های احترام آمیز در ایران وجود دارد ، مانند مطالعه انجام شده توسط Taavoni و همکاران.[11]در مطالعه توسط Taavoni و همکاران ، یکی از نسخه های اصلی پرسشنامه مراقبت احترام آمیز 59 مورد در بین زنانی که به بخش پس از زایمان یک بیمارستان در تهران مراجعه می کردند ، استفاده شد. مطالعه حاضر با هدف تعیین خصوصیات روان سنجی و بومی سازی پرسشنامه مراقبت محترمانه RMC در ایران انجام شد.

مواد و روش ها

هدف و طراحی مطالعه

این مطالعه تحلیلی مقطعی (تجزیه و تحلیل روان سنجی) برای تعیین خصوصیات روان سنجی نسخه فارسی پرسشنامه مراقبت قابل احترام RMC که توسط Sheferaw و همکاران تهیه شده است ، انجام شد.[2]

تصویب اخلاق

این پروژه تحقیقاتی تأیید اخلاقی (Zums. Rec. 1396. 83) را از معاون صدراعظم تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی زنجان دریافت کرد. در ابتدای مطالعه ، هدف از مطالعه برای همه شرکت کنندگان به تفصیل توضیح داده شد و رضایت آگاهانه کتبی از هر شرکت کننده به دست آمد.

جمعیت و نمونه گیری را مطالعه کنید

این مطالعه تحلیلی مقطعی (تجزیه و تحلیل روان سنجی) با 150 زن که با استفاده از روش نمونه گیری تصادفی توزیع پواسون (زمان) انتخاب شدند ، انجام شد. از این رو افراد واجد شرایط در هر سنی ، با سلامت روانپزشکی کافی ، که در بخش های پس از زایمان بیمارستان عمومی موسوی از اول ژانویه تا 6 آوریل 2018 در شهر زنجان ، در ایران بستری بودند ، بودند. کلیه زنان واجد شرایط که موافقت کردند در این مطالعه شرکت کنند ، پرسشنامه را در 48 ساعت اول پس از تولد به پایان رساندند.

پرسشنامه/ابزار و ترجمه رویه ها

در مطالعه حاضر ، نسخه اصلی پرسشنامه محترم مراقبت از مادر (RMC) از Sheferaw و همکاران.[2] پس از اخذ مجوز از نویسنده اول برای ترجمه و اعتبارسنجی پرسشنامه توسعه یافته RMC در ایران استفاده شد. پرسشنامه RMC بر اساس بررسی بررسی ادبیات ، مصاحبه های عمیق با زنانی که زایمان و زایمان را تجربه کرده اند ، تهیه شده است و به دنبال آن یک بررسی تخصصی ، اندازه گیری اعتبار چهره و اعتبار محتوای ابزار انجام می شود. پیش نویس مقیاس RMC با 37 مورد و دو اقدامات اضافی از رضایت جهانی ، به 509 مشتری مراقبت از پس از زایمان بلافاصله پس از زایمان تا 7 هفته پس از زایمان در اتیوپی انجام شد. اعتبار (متشکل از اعتبار مربوط به معیار ، روایی مربوط به محتوا و اعتبار سازه) و پایایی (α = 0. 845) از مقیاس RMC برای ارزیابی درک زنان از مراقبت از زایمان قابل احترام تأیید شد [2].

پرسشنامه RMC یک پرسشنامه 15 سوالی است که بر اساس مقیاس 5 درجه ای لیکرت در چهار خرده مقیاس طبقه بندی شده است که شامل:کاملاً موافقم (5)، موافقم (4)، نمی دانم (3)، مخالفم (2) و کاملاً مخالفم (1). این پرسشنامه شامل 4 بعد مراقبت دوستانه (7 سوال اول)، مراقبت بدون تبعیض (سوالات 8، 9، 10)، مراقبت رایگان (سوالات 11، 12، 13) و مراقبت به موقع (سوالات 14، 15) بود. در ابتدا پرسشنامه اصلی از انگلیسی (Forward translation-FWT) به فارسی ترجمه شد. سپس پرسشنامه ترجمه شده توسط پنج نفر از متخصصان بهداشت باروری، آموزش بهداشت و اپیدمیولوژی مورد بررسی قرار گرفت. روایی محتوایی پرسشنامه ترجمه شده از طریق بررسی پرسشنامه توسط 10 نفر از متخصصان (بهداشت باروری، آموزش بهداشت و اپیدمیولوژی) تعیین شد. پایایی (با استفاده از روش بازآزمایی) و سازگاری درونی پرسشنامه اصلاح شده در 10 زن واجد شرایط پس از زایمان که پس از 72 ساعت مجدداً همان پرسشنامه را تکمیل کردند، ارزیابی شد. پرسشنامه اصلاح شده توسط 150 زن واجد شرایط (ده شرکت کننده در هر ماده) تکمیل شد. برای ارزیابی روایی سازه از تحلیل عاملی تأییدی و اکتشافی استفاده شد.

تحلیل آماری

تجزیه و تحلیل داده های توصیفی با استفاده از نرم افزار SPSS V. 16 برای تعیین معیارهای گرایش مرکزی (میانگین، میانه و حالت) انجام شد. برای ارزیابی نرمال بودن داده ها از آزمون کولموگروف اسمیرنوف استفاده شد. برای سنجش همسانی درونی از ضریب آلفای کرونباخ و ضریب همبستگی پیرسون به ترتیب و پایایی (همبستگی) گویه های پرسشنامه اصلاح شده استفاده شد. برای ارزیابی روایی سازه از تحلیل عاملی تأییدی و اکتشافی استفاده شد. تحلیل روان سنجی ابزار با استفاده از تحلیل عاملی تاییدی و نرم افزار لیزرل انجام شد.

نتایج

نتایج تجزیه و تحلیل داده ها با 150 زن نشان داد که میانگین سنی شرکت کنندگان 2/6 ± 9/28 سال بود. سن زنان بین 15 تا 43 سال بود و 86 درصد از آنها کمتر از 35 سال داشتند. بسیاری از زنان (7/42 درصد) و همسرانشان (3/43 درصد) دبیرستان را به پایان نرسانده بودند و 3/27 و 32 درصد از زنان و همسرانشان به ترتیب بی سواد بودند. بیشتر زنان (91. 9 درصد) خانه دار و شوهران آنها (39. 3 درصد) شغل آزاد داشتند. اکثریت زنان (77. 7%) درآمد ناکافی برای هزینه زندگی را گزارش کردند (جدول 1). از نظر نحوه تولد، 63 درصد از زنانی که با سزارین (CS) به دنیا آمدند و 37 درصد زایمان طبیعی واژینال (NVB) داشتند.

قابلیت اطمینان داخلی و قوام داخلی

تجزیه و تحلیل قابلیت اطمینان داخلی ابزار اصلی و ابعاد مرتبط با آن نشان داد که ابزار اصلی RMC به یک قوام و قابلیت اطمینان داخلی کلی دست یافته است (839/0 = α).(جدول 2). به استثنای خرده مقیاس مراقبت های دوستانه ، سایر خرده مقیاس های این ابزار نمره قوام داخلی خوبی در جمعیت هدف ندارند (جدول 2).

تجزیه و تحلیل عاملی ابزار

راه حل استاندارد شده برای حوزه های پیشنهادی پرسشنامه مراقبت از زایمان

تعداد مقادیر Eigen بالاتر از یک

بحث

با توجه به اهمیت مراقبت های احترام آمیز در جوامع مختلف و عدم مطالعات در این زمینه در ایران ، مطالعه حاضر برای تعیین روایی و اعتبار نسخه فارسی از مراقبت های محترمانه قابل احترام Sheferaw انجام شده است. جمعیت هدف در مطالعه حاضر زنان پس از زایمان بودند که به بخش پس از زایمان منتقل شدند. یکی از دلایل انتخاب ابزار Sheferaw (15 مورد) تعداد کمی از موارد مورد استفاده در این پرسشنامه بود ، برای به حداقل رساندن بار مطالعه بر جمعیت هدف ما مادران پس از زایمان. Sheferaw در مدت 7 روز پس از تولد ، در 509 زن پس از زایمان در اتیوپی مطالعه کرد. داده ها با استفاده از یک پرسشنامه 37 ماده با مصاحبه حضوری جمع آوری شد. پس از تجزیه و تحلیل یافته ها ، پرسشنامه نهایی با 15 مورد به عنوان مقیاس لیکرت ارائه شد. قابلیت اطمینان این ابزار با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ (85/0) ارزیابی شد. نتایج ارزیابی روان سنجی ابزار Sheferaw در مطالعه حاضر نشان داد که ابعاد و موارد مرتبط با آن نمی تواند در شکل اصلی آن در جمعیت مورد مطالعه در ایران استفاده شود. استفاده از تجزیه و تحلیل عاملی در مورد موارد گزارش شده: موارد شماره 9،10 ، 14 و 15 بار در شماره یک بارگذاری فاکتور در شماره یک ، موارد شماره 6 ، 8 ، 11 و 13 بارگذاری عاملی در شماره دو ، موارد 3 ، 4 ،و 5 بار در شماره 3 بارگذاری فاکتور داشتند و موارد شماره 12 ، 2 و 1 در شماره 4 بارگذاری فاکتور داشتند. برای مطالعه حاضر ، مورد شماره 7 حذف شده است زیرا هیچ تاثیری در مورد سایر موارد و تعداد آنها ندارداز موارد به 14 کاهش یافت. ابعاد موارد به عنوان 4 بعد نامگذاری شده است: مراقبت سوءاستفاده ، مراقبت مؤثر ، مراقبت دوستانه و ارتباط احترام. از آلفای کرونباخ برای خرده مقیاس ها برای محاسبه قابلیت اطمینان چهار بعد ، با مقادیر 0. 757 ، 0. 717 ، 0. 765 و 0. 710 استفاده شد و نشانگر آلفا خوب و قابل قبول کرونباخ است.

مروری بر ادبیات در مورد مطالعات روان سنجی ابزارهای مراقبت محترمانه نشان داد که با وجود اهمیت مراقبت های احترام آمیز ، به ویژه در زنان پس از زایمان ، این زمینه از تحقیقات مورد توجه محققان ایران قرار گرفته است. بنابراین ، نتایج معدود مطالعات انجام شده در این زمینه در ایران مقایسه شد. تنها مطالعه ایرانی که در این مطالعه برای محققان موجود بود ، Taavoni و همکاران بود. مطالعه در سال 2018 ، که در طی آن پرسشنامه جدیدی از مراقبت های محترمانه طراحی شده است ، و اعتبار و پایداری ابزار تعیین شده است. در مطالعه خود ، آنها از پرسشنامه ای با 59 مورد در 7 بعد استفاده می کردند ، که به زنان ارجاع شده به مراکز مراقبت های بهداشتی برای خدمات پس از زایمان اداره می شدند. مطالعه آنها نشان داد که ابزار پاورقی qRMCQI 1 دارای یک آلفای کرونباخ مناسب (0. 93 ٪) و سایر موارد در محدوده قابل قبولی است. مقایسه مطالعه حاضر با مطالعه Taavoni توضیح داد که این دو مطالعه از نظر اندازه نمونه مورد مطالعه و ابزار اندازه گیری شده متفاوت بودند. با توجه به اینکه مطالعه حاضر با هدف اصلی ارزیابی مراقبت های احترام آمیز در هنگام تولد و بخش پس از زایمان طراحی شده است ، به نظر می رسد که ابزار مورد استفاده در اینجا ، در مقایسه با ابزار QRMCQI ، همانطور که بلافاصله پس از تولد استفاده می شود ، به عنوان اطلاعات دقیق تر در مقایسه با آن عمل می کندنتایج مطالعه Taavoni به عنوان زنان از اقدامات انجام شده در حین و بعد از تولد آگاه می شود و این باعث کاهش بروز تعصب اطلاعات و یادآوری تعصب می شود [11]. از طرف دیگر ، به دلیل نیاز بیشتر زنان به مراقبت احترام آمیز در هنگام زایمان و مراقبت از زایمان (به دلیل معاینات غیر ضروری و مکرر ، عدم حفظ حریم خصوصی و تغییرات هورمونی پس از زایمان ، تغییرات روانی در مادران و نوزادان) ، به نظر می رسد بیشتر توجهباید بلافاصله پس از زایمان در ایران به مراقبت احترام آمیز پرداخت شود [12،13،14،15]. بر اساس این اصول و با توجه به شرایط روانشناختی و مدت زمان بستری در بستری شدن مادران ، تعداد کم موارد موجود در پرسشنامه های مربوطه و سرعت ، سهولت و کم هزینه آن برای اجرای آن ، به نظر می رسد که این یک ابزار مفید است. به دانش ما این اولین ابزار با تمام این معیارها است که در ایران ارزیابی می شود.

مطالعه دیگری توسط روباشکین و همکاران. در سال 2017 از یک نظرسنجی آنلاین در 501 مادر 18 تا 45 ساله با تجربه زایمان طبیعی یا سزارین که فرزندان کمتر از 5 سال داشتند ، استفاده کرد. ابزار تحقیق یک پرسشنامه ساخته شده از محقق بود که حاوی 111 سؤال در ابعاد مختلف بود. نتایج نشان داد که این ابزار دارای اعتبار زمینه 98 ٪ است. در مقایسه با ابزاری که در مطالعه حاضر استفاده شده است ، تفاوت های یکسانی در مطالعه Taavoni در مورد تعداد موارد پرسیده شده ، جامعه مختلف ، احتمال تعصب و زمان لازم برای تکمیل پرسشنامه داشت [16].

در مطالعه حاضر ، از تجزیه و تحلیل تأییدی و سپس اکتشافی برای تعیین اعتبار سازه ابزار استفاده شد. نتایج مطالعه حاضر مطابق با نتایج مطالعه Sheferaw در مورد موارد هر بعد و همچنین قابلیت اطمینان داخلی (به شکل اصلی ابزار) نیست. یکی از دلایل اصلی این تفاوت می تواند گزینه ای برای انتخاب "من نمی دانم" در مرکز مقیاس لیکرت (با نمره 3) انتخاب کنید. در مقیاس لیکرت ، انتظار می رود که گزینه "Do Do Maow" منجر به توزیع عادی و جلوگیری از قطبش پاسخ ها شود. در ابزار مورد مطالعه هیچ گزینه ای برای پرهیز از پاسخ ها وجود ندارد. طبق راهنمای AMEE شماره 87 ، گزینه "بدون نظر" باید از گزینه ها خارج می شد [17]. در نظر گرفتن این امر در مطالعات آینده می تواند به بهبود ابزار کمک کند. مطالعه حاضر به طور بالقوه اولین موردی است که این ابزار را در ایران با اندازه نمونه بالا تأیید می کند.

تعمیم پذیری محدود نتایج به جمعیت مورد مطالعه یکی از محدودیت های این مطالعه است. اعتبارسنجی ما در این مقیاس فقط برای زنانی که در بیمارستان های عمومی شرکت می کنند ، قابل تعمیم است که نشان دهنده خصوصیات خاص اجتماعی و جمعیت شناختی است ، زیرا بیمارستانهای خصوصی موافق شرکت در مطالعه حاضر نبودند. وضعیت بهداشت عمومی شرکت کنندگان در زمان پر کردن پرسشنامه ها محدودیت دیگری بود. سرانجام ، محدودیت دیگر این مطالعه ممکن است تعصب مطلوب اجتماعی ناشی از عدم تمایل زنان برای پاسخگویی صادقانه به سؤالات باشد ، اگر نگران این بودند که پاسخ های آنها می تواند بر کیفیت مراقبت های بهداشتی آنها تأثیر بگذارد.

نتیجه

پرسشنامه RMC اصلاح شده شامل چهار خرده مقیاس مراقبت های سوءاستفاده ، مراقبت مؤثر ، مراقبت دوستانه و ارتباط احترام آمیز در 14 مورد است که بخش بزرگی از واریانس را توضیح می داد. پرسشنامه RMC اصلاح شده در ایران می تواند ابزاری مناسب برای ارزیابی مراقبت های احترام آمیز در زنانی باشد که تعداد کمی از آنها را شامل می شود ، چهار بعد از مراقبت های احترام آمیز را بررسی می کند و از نظر داخلی در جمعیت ایران نیز قابلیت اطمینان داخلی دارد. بنابراین این پرسشنامه اصلاح شده می تواند به عنوان یک ابزار معتبر در کلیه مراکز بهداشتی و پزشکی برای اندازه گیری سطح مراقبت های احترام آمیز ، به عنوان یکی از ستون های حقوق مشتری ، مورد استفاده قرار گیرد و در نتیجه منجر به بهبود کیفیت مراقبت شود ، خدمات ارائه شدهو رضایت مشتری. با توجه به اهمیت مراقبت های احترام آمیز در بهبود سیستم مراقبت های بهداشتی و نتایج و تعداد محدودی از مطالعات مرتبط در ایران ، تحقیقات بیشتر در جوامع مختلف توصیه می شود.

در دسترس بودن داده ها و مواد

داده هایی که از یافته های این مطالعه پشتیبانی می کنند از دانشگاه علوم پزشکی زنجان در دسترس است اما محدودیت هایی در مورد در دسترس بودن این داده ها اعمال می شود ، که برای مطالعه حاضر تحت مجوز استفاده شده اند و بنابراین در دسترس عموم نیستند. با این حال ، داده ها با درخواست معقول و با اجازه دانشگاه علوم پزشکی زنجان از نویسندگان در دسترس هستند.