ارزیابی یک تمرین مهیج برای افزایش جذب توسط تیم های مامایی از راهنمایی های خوب برای جارو غشای برای کاهش القاء کار: یک خوشه گوه پله ای طراحی شده تصادفی

راهنمایی های ملی توصیه می کند که زنان باردار برای کاهش القاء زایمان ، به طور ترم غشای غشایی ارائه می دهند. حسابرسی محلی نشان می دهد که این امر به طور معمول در دو واحد زایمان در غرب میدلندز ، انگلیس بین مارس و نوامبر 2012 انجام نمی شود.

مواد و روش ها

جلسه تمرینی BESPOKE برای تیم های مامایی (نه جامعه و یک کلینیک قبل از تولد) برای رسیدگی به موانع شناسایی شده برای تشویق پیشنهاد جارو غشای ، همراه با یک جزوه اطلاعاتی برای زنان و انتصاب یک قهرمان در هر تیم تهیه شد.

زمان تمرینی در غشای جارو به ده تیم مامایی به طور تصادفی با استفاده از یک طرح تصادفی خوشه گوه پله ای اختصاص داده شد. تمام زنانی که پس از 39/40 هفته حاملگی در مدت زمان مطالعه در امانت ها به دنیا آمدند واجد شرایط بودند. داده های ناشناس مربوطه به مدت سه ماه قبل و بعد از آموزش از یادداشت های زایمان استخراج شد. داده ها با استفاده از یک مدل مخلوط خطی عمومی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند و باعث خوشه بندی و تنظیم اثرات زمانی می شوند.

نتایج اولیه تعداد زنان ارائه شده و پذیرش غشای غشایی و میانگین تعداد جارو در هر زن بود. مقایسه های زیر گروه برای پیروی از راهنمایی اعتماد و تأثیر بالقوه خصوصیات از پیش تعیین شده مادر انجام شد. داده ها شامل این بود که آیا جاروبرقی ارائه شده است اما کاهش یافته و هیچ سابقه ای از جارو غشایی وجود ندارد.

نتایج

طبق برنامه ریزی ، تمرینات به همه تیم ها داده شد. تجزیه و تحلیل شامل داده های 2787 از 2864 (97 ٪) زنان واجد شرایط در معرض خطر بیش از 39 + 4 هفته باردار بود. خصوصیات زنان قبل و بعد از آموزش مشابه بود. هیچ مدرکی در مورد اختلاف نسبت زنان ارائه شده و پذیرش غشای (44. 4 ٪ قبل از آموزش در مقابل 46. 8 ٪ پس از آموزش (ریسک نسبی تنظیم شده [ARR] = 0. 90 ، 95 ٪ فاصله اطمینان [CI] = 0. 71-1. 13) و نه به طور متوسط ، و به طور متوسط وجود ندارد. تعداد رفت و برگشت در هر زن (603 در مقابل 0. 627 ، ARR = 0. 83 ، 95 ٪ CI = 0. 67-1. 01). هیچ تفاوتی در هیچ نتیجه ثانویه و تأثیر خصوصیات مادر نشان داده نشده است. ماماها آموزش مثبت را ارزیابی می کنند.

نتیجه گیری

این کارآزمایی خوشه ای گوه پله ، ارزیابی تصادفی را در یک روال طبیعی فعال کرده و اهمیت ارزیابی قوی را در شرایطی که به ندرت انجام می شود ، نشان می دهد. در حالی که ماماها آموزش را مثبت ارزیابی می کردند ، به نظر نمی رسید که تمرین را تغییر دهد.

ثبت نام

ISRCTN14300475. ثبت شده در 23 اوت 2016.

زمینه

در سال 2010-1011 ، تقریباً 21 ٪ از زایمان در انگلستان القا شد (آمار زایمان NHS [1]). القاء برای انواع نشانه ها انجام می شود که بارداری پس از ترم یکی از شایع ترین آنهاست. القاء زایمان می تواند تأثیر منفی بر تجربیات تولد زنان داشته باشد و توسط زنان دردناک تر از زایمان خود به خود است [2]. در زمان برنامه ریزی این مطالعه (2010-2011) ، زنانی که به طور خودجوش کار می کردند ، میزان سزارین (CS) 11 ٪ و میزان تولد ابزاری 13 ٪ داشتند. در مقابل ، زنانی که القا شده بودند ، میزان بالاتر CS (22 ٪) و تولد ابزاری (17 ٪) داشتند. بنابراین انجام تا حد امکان برای کاهش تعداد زنانی که نیاز به القاء دارند ، مهم است.

انستیتوی ملی بهداشت و مراقبت از تعالی (NICE) راهنمایی در مورد القاء نیروی کار [3] شواهد مربوط به روشهای مختلف غیر تهاجمی القاء نیروی کار ، یعنی جاروبرقی غشایی ، مکمل های گیاهی ، طب سوزنی ، هومیوپاتی ، روغن کرچک ، حمام های داغ و دشمنان را بررسی کرد.، مقاربت جنسی و تحریک پستان. آنها نتیجه گرفتند که شواهد کافی برای توصیه هر یک از آنها به غیر از جارو غشایی وجود ندارد ، که آنها توصیه می کنند برای کاهش القاء نیروی کار انجام شود. برای توصیه های مربوط به جاروهای غشایی از راهنمای کار القا کننده خوب ، به جدول 1 مراجعه کنید. این راهنما در ابتدا در سال 2008 منتشر شد و به روزرسانی های منظم شواهد نیازی به به روزرسانی توصیه ها بر اساس تحقیقات منتشر شده پیدا نکرده است ، بنابراین این راهنما در جریان است و در سال 2016 مجدداً مورد بررسی قرار می گیرد (http://www. nice. org. uk/guidance/cg70/document/https://www. nice. org. uk/guidance/cg70). جاروهای غشایی همچنین یک استاندارد کیفیت مراقبت از قبل از تولد است (http://www. nice. org. uk/guidance/qs22/chapter/quality-statement-12-fetal-wellbeing-membrane-sweeping-for-prolonged-pregnancy).

مداخله

ماماها در تیم ها (نه جامعه و یک کلینیک قبل از تولد) موارد زیر را دریافت کردند: یک بسته تمرینی تعاملی عمومی که تقریباً 1 ساعت حاوی شواهد است. نکات عملی برای پشتیبانی از تمرین ؛و یک جزوه برای زنان. این آموزش توسط مطالب کتبی برای ماماها پشتیبانی می شد.

یک ماما (قهرمان) در هر تیم شناسایی شد تا متخصص سوالات بالینی و آموزش و یادآوری کارکنان باشد.

جزوه ای برای زنان با عنوان «راه های کاهش نیاز شما به القای زایمان: جارو کردن غشاء» با نظر کمیته ارتباطی خدمات زایمان محلی (گروه کاربر خدمات) تهیه شد، با این هدف که به زنان 36/36 داده شود. هفته 40 بارداری در ویزیت معمول قبل از زایمان.

آموزش توسط ماماهای توسعه تمرین/ماماهای مشاور/دپارتمان آموزش در هر تراست، با حمایت NIHR Collaboration for Leadership and Applied Health Research and Care در بیرمنگام و کشورهای سیاه (CLAHRC BBC) از دانشگاه بیرمنگام رهبری شد.

به عنوان بخشی از توسعه مداخله، یک ماما از هر تیم در گروهی شرکت کرد که توسط محققان CLAHRC تسهیل شد تا در مورد مداخلاتی که در حال حاضر به زنان پیشنهاد می کنند یا برای کاهش القای زایمان استفاده می کنند و برای درک هرگونه مانعی که ماماها غشاهای زنان را جارو می کنند، بحث کنند. نگرانی های شناسایی شده توسط ماماها شامل کمبود زمان، مکان نامناسب و اهمیت آمادگی مادر بود. برخی از ماماها نیز اظهار داشتند که نسبت به این روش و کارآیی آن مطمئن نیستند و نسبت به انجام جاروب غشا (برای زنان دردناک و دوست ندارند با طبیعت تداخل داشته باشند) ابراز بی میلی کردند.

معیارهای ورود/خروج

همه تیم های مامایی در Trusts/Units گنجانده شدند که در آن جارو کردن غشاء حس می شد که طبق NICE و Trust Guidance انجام نمی شود. تعداد خوشه ها (یعنی تیم ها) بر اساس تیم هایی که Trusts تصمیم گرفته بودند بسته آموزشی را برای آنها ارائه کنند، از پیش تعیین شده بود.

زنان واجد شرایط شامل همه کسانی بودند که بیش از 39 + 3 هفته در BWNFT یا BHH در دوره مطالعه (مارس تا نوامبر 2012) زایمان کردند. زنانی که بعد از 39 + 3 هفته (به جای بیش از 40 هفته) زایمان کردند، لحاظ شدند، زیرا قابل قبول است که زنان دقیقاً در روز درست (یعنی 40 یا 41 هفته) جارو نشده باشند، بنابراین یک جارو از 39 + 4 به 40 +3 به عنوان جارو در هفته 40 و 40 + 4 تا 41 + 3 به عنوان جارو در هفته 41 در نظر گرفته شد. اگر زنان خارج از منطقه بودند یا CS انتخابی داشتند، از مطالعه حذف شدند.

عواقب

پیامدهای اولیه، نسبت زنان ارائه شده و پذیرفتن یک جارو غشا و میانگین تعداد جاروها برای هر زن بود.

نتایج ثانویه شامل شروع کار ، نحوه تولد و پیروی از راهنمایی اعتماد بود. راهنمای خوب توصیه می کند که به زنان ناپایدار در 40 و 41 هفته غشایی ارائه می شود و زنان چند جانبه در 41 هفته و BHH این کار را اتخاذ کرده بودند. در BWNFT ، راهنمایی اعتماد توصیه می کرد که همه زنان بدون در نظر گرفتن برابری در 40 و 41 هفته جارو شدند. همچنین اطلاعات مربوط به رفت و برگشت های ارائه شده اما کاهش یافته است ، جایی که هیچ سابقه ای از جاروهای غشایی در یادداشت های زایمان و موقعیت جارو (جامعه یا بیمارستان) یافت نشد. در صورت رها شدن جارو ، دلیل جمع آوری شده است (به عنوان مثال سیستم عامل دهانه رحم بسته ، قادر به دستیابی نیست ، قادر به جارو نیست).

تجزیه و تحلیل زیر گروه برنامه ریزی شده شامل اینکه آیا تعداد زنانی که دارای جارو غشایی هستند تحت تأثیر سن مادر (35 سال) ، برابری (تهی و چندگانه) ، قومیت (از نت های قبل از تولد) ، شاخص توده بدنی (BMI) (35 کیلوگرم در متر 2) تحت تأثیر قرار گرفته است. یا شاخص محرومیت چندگانه (IMD) بر اساس کد پستی.

آموزش توسط ماماها با استفاده از پرسشنامه بلافاصله و شش ماه پس از آن ارزیابی شد.

جمع آوری داده ها

زنان برای گنجاندن در تجزیه و تحلیل توسط سیستم های الکترونیکی Trusts فرد شناسایی شدند و در صورت تولد پس از 39 هفته حاملگی در مدت زمان مطالعه ، شامل شدند. برنامه ریزی شده بود که داده های مربوط به وضعیت جارو بخشی از داده های الکترونیکی اجباری جمع آوری شده در هر اعتماد را تشکیل دهد و این داده ها توسط ماما که داده های نتیجه تولد را بر روی سیستم های الکترونیکی Trusts وارد می کند ، از یادداشت های قبل از تولد جمع آوری می شود. اطلاعاتی در مورد اینکه آیا به این زن پیشنهاد شده است ، اعم از پذیرش و چه حاملگی ، ثبت می شود. با این حال ، این در زمان مطالعه در BWNFT امکان پذیر نبود ، بنابراین داده های شبه ناشناس از سوابق قبل از تولد دستی 2864 زن استخراج و وارد یک پایگاه داده Bespoke شدند. در BHH ، جمع آوری داده های الکترونیکی اجباری از طریق مطالعه (15 ژوئن 2012) شروع شد و داده های شبه ناشناس به صورت الکترونیکی پس از آن تاریخ به دانشگاه بیرمنگام منتقل شدند. پیش از این ، تمام داده ها از یادداشت های زایمان دستی استخراج می شدند.

بررسی متقاطع داده های برنامه ریزی شده با یادداشت های منبع از داده های انتقال الکترونیکی در مورد 20 ٪ تصادفی از زنان در 30 ٪ داده ها عدم دقت در 30 ٪ از داده ها ، بنابراین داده های مربوط به جارو غشای ، قومیت ، BMI ، کد پستی و تیم مامایی به صورت دستی از زایمان دستی استخراج می شوندیادداشت ها برای همه زنان.

سیستم ها با بخش های تحقیق و توسعه (R& D) مورد توافق قرار گرفتند ، که تضمین می کردند که فقط داده های شبه ناشناس شده توسط دانشگاه بیرمنگام به آنها منتقل شده و ذخیره می شوند. داده ها توسط اعضای تیم دانشگاهی که دارای گذرنامه های تحقیقاتی و اجازه انجام این کار هستند ، استخراج شد. به تمام داده ها یک مطالعه منحصر به فرد خاص داده شد و فقط مورد نیاز برای تجزیه و تحلیل توافق شده استخراج شد. کور کردن در دوره مداخله امکان پذیر نبود ، اما داده های استخراج پرسنل از تاریخ آموزش تیم فردی آگاه نبودند.

اندازهی نمونه

از آمار اپیزود بیمارستان ، ما تخمین زده ایم که بعد از 40 هفته حاملگی در هفته در هر تیم ، تقریباً 12 تولد وجود داشته باشد. داده های تولد برای هر تیم از 12 هفته قبل از تمرین تا 12 هفته پس از تمرین جمع آوری شد. با توجه به این اندازه نمونه ثابت ، ما مشخص کردیم که چه تفاوتی در نتیجه اولیه (نسبت زنان جارو شده) با 80 ٪ قدرت قابل تشخیص است. ما برای نتایج اصلی کمک نکردیم زیرا این دو نتیجه بسیار همبسته هستند.

این محاسبه به هر دو نسبت فعلی زنان در حال جارو و بزرگی ضریب همبستگی داخل خوشه (ICC) بین نسبت زنان جارو شده در هر یک از تیم های مامایی بستگی داشت. برآوردهای ICC به طور ایده آل از مطالعات مشابه دیگر حاصل می شود ، اما در صورت عدم وجود چنین شواهدی ، ما با بررسی تخمین های ICC ها هدایت شدیم که نشان داد مقادیر آنها به طور معمول در محدوده 0. 02-0. 1 است [4]. یک ممیزی کوچک حاکی از آن است که از افراد واجد شرایط برای جارو ، 32 ٪ از زنان تهی و 57 ٪ از زنان چندگانه در حال حاضر در حال جابجایی بودند.

روشهای توصیف شده در Hussey و Hughes [5 ، 6] برای تعیین قدرت دنبال شد و با استفاده از عملکرد Stata [7] اجرا شد. تخمین زده می شود که در 5 ٪ اهمیت (دو دم) و 80 ٪ قدرت ، برای ICC در محدوده 0. 02-0. 1 و برای نرخ رویداد پایه 20-60 ٪ ، این مطالعه قدرت تشخیص حدود 10 ٪ مطلق را داردافزایش نسبت زنان در حال جارو. این افزایش به نظر بالینی ارزشمند بود.

تحلیل و بررسی

ویژگی های شرکت کنندگان با استفاده از آمار خلاصه مناسب خلاصه شد و آنها را با توجه به اینکه آیا آنها قبل یا بعد از جلسه تمرینی زایمان کرده اند ، گروه بندی می کنند. این خصوصیات شامل برابری زن ، قومیت ، BMI و IMD بر اساس کدپستی و همچنین اعتماد به نفس او بود. تیم ها طبقه بندی شدند که در معرض مداخله قرار گرفتند ، هفته بعد از اینکه تیم تحت تمرینات قرار گرفت و تولد در این هفته های انتقال شامل نشد. این کارآزمایی در تمام خصوصیات به خوبی متعادل بود (جدول 2) و بنابراین هیچ گونه تنظیم برای خصوصیات سطح بیمار در تجزیه و تحلیل نتیجه انجام نشده است.

جدول 2 ویژگی های پایه شرکت کننده

هدف اصلی این مطالعه ارزیابی این بود که آیا تفاوت در نسبت زنان در دوره 12 هفته قبل و بعد از جلسه تمرینی (مداخله) وجود دارد. برای این منظور ، ما یک مدل رگرسیون پواسون اثرات مختلط را با استفاده از خطاهای استاندارد قوی برای به دست آوردن اشتباه اشتباه واریانس ها قرار دادیم [8]. ما به عنوان متغیرهای توضیحی ، قرار گرفتن در معرض درمان (قبل یا بعد از تمرین ، به عنوان یک اثر ثابت) ، تیم مامایی (به عنوان یک اثر تصادفی ، حسابداری از خوشه بندی) و زمان تقویم (به عنوان یک اثر ثابت) را شامل می شویم. اثر درمانی به عنوان خطر نسبی تنظیم شده (ARR) ارائه شده و پذیرش رفت و برگشت گزارش شده است. نتیجه اصلی دیگر (تعداد جاروها) نیز توسط یک مدل رگرسیون پواسون اثرات مختلط ، با همان متغیرهای توضیحی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. اثر درمانی نسبت میزان بروز تنظیم شده (AIRR) داشتن یک جارو اضافی بعد از مداخله در مقایسه با قبل از آن است. نتایج ثانویه باینری بود و همچنین با استفاده از مدل های پواسون و دوباره گزارش RRS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. برای تجزیه و تحلیل زیر گروه ها ، همان مدل رگرسیون پواسون برای زیر مجموعه ای از داده های حاوی شرکت کنندگان که متعلق به آن زیر گروه بودند ، اعمال شد.

تمام تجزیه و تحلیل ها به طور مستقل ، به طور مستقل ، برای تأیید نتایج (KH و DJ) انجام شد. نتایج گزارش شده در R انجام شد ، اگرچه تأیید مستقل در STATA 12 انجام شد. مقایسه ها در سطح 5 ٪ قابل توجه خواهند بود و بنابراین فواصل اطمینان 95 ٪ (CI) در کل گزارش می شود.

نتایج

طبق برنامه ریزی ، تمرینات به همه تیم های مامایی داده شد که اکثر اعضای تیم حضور داشتند (73/108 [67 ٪]). ده تیم مامایی (نه جامعه و یک کلینیک قبل از تولد) وجود داشت که به طور متوسط ده ماما را شامل می شد. اندازه متوسط تیم بین اعتماد متفاوت است (BWNFT 14 و BHH 7).

از 2864 زن شناخته شده توسط Trusts به عنوان بالقوه واجد شرایط ورود به مطالعه ، 2787 در این تحلیل قرار گرفتند (1420 زن قبل از آموزش و 1367 بعد از آن). سی و چهار زن قبل از و 43 زن پس از آموزش واجد شرایط نبودند (شکل 1) همانطور که در نمودار جریان کنسول مشاهده می شود. داده ها برای 14 زن (سه قبل از مداخله و 11 بعد از آن) در دسترس نبودند و بنابراین نمی توانند در تجزیه و تحلیل گنجانده شوند. جاروهای غشایی ارائه شد و 6 ٪ از زنان را امتناع ورزید (جدول 3). خصوصیات زنان قبل و بعد از آموزش مشابه بود (جدول 2).

جدول 3 نتایج اولیه و ثانویه ، زیر گروه توسط نتایج اعتماد و فرآیند

هیچ مدرکی مبنی بر تفاوت در نتیجه اصلی تعداد زنان ارائه شده و پذیرش غشای قبل و بعد از آموزش (44. 4 ٪ در مقابل 46. 8 ٪ ، ARR = 0. 90 ، 95 ٪ CI = 0. 71-1. 13) و نه در تعداد متوسط وجود ندارد. جاروهای غشایی که در هر زن انجام می شود (603 در مقابل 0. 627 ، ARR = 0. 83 ، 95 ٪ CI = 0. 67-1. 01) (جدول 3). RR ها برای خوشه بندی و روند زمانی اساسی تنظیم می شوند. هیچ مدرکی مبنی بر تفاوت در نتیجه ثانویه ، شروع زایمان یا نحوه تولد وجود ندارد (جدول 3).

نتایج خاص اعتماد برای BWNFT هیچ مدرکی از تفاوت در نتیجه اصلی تعداد زنان ارائه شده و پذیرش غشای قبل و بعد از آموزش پیدا نکرد (47. 4 ٪ در مقابل 51. 8 ٪ ، ARR = 0. 87 ، 95 ٪ CI = 0. 67-1. 14). با این حال ، میانگین تعداد جاروهای غشایی که در هر زن انجام می شود به طور قابل توجهی کاهش یافته است (660 0. 60 در مقابل 0. 701 ، ARR = 0. 71 ، 95 ٪ CI = 0. 55-0. 90) (جدول 3). بهبود پایبندی به راهنمایی اعتماد بین دو دوره مشاهده نشد (جدول 3).

نتایج خاص اعتماد برای BHH هیچ مدرکی مبنی بر تفاوت در نتیجه اصلی تعداد زنان ارائه شده و پذیرش جاروهای غشایی قبل و بعد از آموزش (38. 7 ٪ در مقابل 37. 7 ٪ ، ARR = 1. 17 ، 95 ٪ CI = 0. 76-1. 81) و نه درمیانگین تعداد جاروهای غشایی که در هر زن انجام می شود (0. 497 در مقابل 0. 493 ، ARR = 1. 32 ، 95 ٪ CI = 0. 89-1. 95) (جدول 3). بهبود پایبندی به راهنمایی اعتماد بین دو دوره مشاهده نشد (جدول 3).

هیچ تفاوتی در نتیجه دیگری برای هر دو اعتماد مشاهده نشد.

مقایسه تأثیر خصوصیات منتخب در آموزش مداخله ، هیچ تأثیر فردی از سن ، برابری ، قومیت ، BMI یا IMD از کدپستی را نشان نداد (پرونده اضافی 2: جدول S1).

نرخ پاسخ به پرسشنامه های آموزشی خوب بود: 69/73 (95 ٪) بلافاصله پس از آموزش و 60/63 (82 ٪) شش ماه پس از آموزش. ارزیابی کلی آموزش نشان داد که دانش از شواهد و راهنمایی های خوب فعلی در مورد جابجایی غشای قبل از تمرین (به طور متوسط 4/5) زیاد بود ، بلافاصله پس از تمرین بهبود یافت (به 5/5) بهبود یافت و در شش ماه بعد کمی (به 4/5) کاهش یافت. آموزش. از میان ماماها ، 60 ٪ (60/60) اظهار داشتند که تمرین تمرین آنها را تغییر داده است (جدول 4).

جدول 4 ارزیابی کلی آموزش

یک تجزیه و تحلیل حساسیت تأثیر سطح اضافی خوشه بندی (تیم هایی که در Trusts قرار دارند) را با استفاده از اعتماد به عنوان یک اثر ثابت بررسی کرد اما نتایج به این خوشه بندی اضافی حساس نبودند (نتایج شامل نمی شود). اختلاف بین نسبت دو نسبت و RR ارائه شده در جدول (RR = 0. 9) بوجود می آید زیرا RR ارائه شده در جدول برای اثرات زمانی تنظیم می شود. در حقیقت ، توجه به این نکته نیز حائز اهمیت است که نسبت درصدی که بدون تنظیم برای زمان تنظیم شده است 0. 9 نیست ، اما در واقع 1. 05 است (= درصد مداخله/درصد کنترل = 46. 8/44. 4). یعنی نتایج خام نشان می دهد که در اجرای برآورد نقطه از درصد زنان در حال جابجایی افزایش یافته است (از 44. 4 ٪ به 46. 8 ٪) ، از این رو افزایش خطر "افزایش". با این حال ، در حقیقت ، در آن خوشه ها و دوره های زمانی که هنوز در معرض مداخله قرار نگرفته اند ، یک روند سکولار اساسی وجود دارد (پرونده اضافی 3: شکل S3). با این حال ، پس از تنظیم روند سکولار زیرین ، ما معکوس اثر درمانی را نشان می دهیم. اگرچه نکته قابل توجه ، همه این تغییرات کوچک و از نظر آماری معنی دار نیستند. ما زمان را با تعامل درمانی بررسی نکردیم زیرا این مطالعه برای این مقایسه تحت تأثیر قرار گرفت و این تجزیه و تحلیل از قبل مشخص نشده بود.

بحث

تحویل بسته تمرینی Bespoke به تیم های مامایی تأثیر کمی در تعداد زنانی که ارائه می شود و پذیرش غشای غشایی را پذیرفتند. اگر این ارزیابی قوی انجام نشده باشد ، ممکن است احساس شود که این آموزش مؤثر بوده است و به دلیل بازخورد مثبت ماماها و ارزیابی هایی مانند این ، باید تمرین تغییر کرده باشد.

مطالعاتی از قبیل این پیچیدگی های تغییر تمرین را برجسته می کند. در حالی که ما تلاش کردیم تا موضوعات برجسته شده توسط ماماها را به عنوان مشکل ساز بپردازیم ، مشخص است که این برای افزایش تعداد زنانی که ارائه می شود و پذیرش غشای غشایی کافی نبود. همانطور که در ابتدا توضیح داده شد ، برخی از نگرانی های مشخص شده توسط ماماها فراتر از محدوده آموزش (مانند محل برگزاری) بود اما مورد بحث قرار گرفت. در حالی که ما یک قهرمان جارو در هر تیم را شناسایی کردیم ، برای ارائه رهبری بسیار مهم در تغییر ، هیچ مکانیسمی وجود ندارد که بتواند داده های مربوط به جاروها را به طور مرتب به تیم ها بازگرداند ، که ممکن است مفید باشد. در حالی که یک جزوه برای زنان ایجاد شده است ، شواهدی وجود دارد که نشان می دهد اطلاعات مبتنی بر شواهد در مورد دانش تجربی زنان یا متخصصان مراقبت های بهداشتی در اولویت قرار می گیرد ، درگیری بالقوه وجود دارد [9] ، و این قابل قبول است که همه زنان جزوه ای را که در نظر گرفته شده بودند دریافت نکردند.

جلسه تمرینی در جلسات تیم و به شکلی مناسب ترین یادگیری بزرگسالان با بحث و گفتگو برگزار شد. جلسه تمرینی به اکثر اعضای تیم (67 ٪) تحویل داده شد ، اگرچه این کار بین اعتماد با 65 ٪ در BWNFT و 72 ٪ در BHH متفاوت بود. مامایی که نتوانستند در جلسه تمرینی تیم شرکت کنند توسط قهرمانان تیم خود آموزش دیده بودند. اندازه متوسط تیم ها به طور قابل توجهی متفاوت بود (14 در BWNFT و هفت در BHH) و جالب است بدانید که اعتماد به تیم های بزرگتر و میزان حضور کمی پایین تر نشان دهنده سطح بالاتری از جارو است ، اگرچه هیچ پیشرفتی دیده نمی شود (به طور کلی مشاهده نشده است (به طور کلی (به طور کلی هیچ پیشرفتی دیده نمی شود (به طور کلی مشاهده نشده است (به طور کلی)ما آزمایش نکردیم که آیا این از نظر آماری معنی دار است). در حالی که این تلاش برای تغییر عمل ، شواهد با کیفیت بالایی برای زیربنای آن داشت ، کاهش میزان القاء نیروی کار به طور مستقیم بر ماماهای جامعه که در حال انجام کار هستند تأثیر نمی گذارد. تأثیر مستقیم توسط خود زنان و بخش های کار در امانت ها احساس می شد و این قابل قبول است که این امر بر اینکه آیا ماماها عمل خود را تغییر داده اند ، تأثیر می گذارد.

نقاط قوت و محدودیت

این مطالعه شواهد محکمی در مورد تأثیر یک بسته آموزشی مهارکننده در بهبود اجرای راهنمایی های خوب برای انجام جاروهای غشایی برای کاهش القاء نیروی کار ارائه می دهد و چنین ارزیابی هایی نسبتاً غیر معمول است. یک بررسی اخیر [10] نشان می دهد که پیشرفت هایی در عواملی وجود داشته است که بر اثربخشی آموزش و انتقال آموزش تأثیر می گذارند ، اما ارزیابی قوی باید تشویق شود و ارزیابی روشهای عملی شدن شواهد برای آگاهی از مراقبت از کیفیت خوب ضروری است. یکی از اصلی ترین موانع برای ارزیابی چنین مداخلات یا تغییر ، عدم فرصت برای تصادفی است: شواهدی از اثربخشی قبل از اجرای لازم نیست و بنابراین تغییرات اغلب قبل از ارزیابی تحریک می شوند. ارزیابی پس از تحریک ممکن است ، یا با مقایسه با سایر ارائه دهندگان که تغییر نکرده اند ، یا با ارائه خدمات قبل از تغییر اتفاق افتاده ، یا با مقایسه قبل و کنترل ، اما مشهور است که این شواهد با کیفیت پایین است. آزمایشات تصادفی گوه پله ای به عنوان گزینه عملی و مناسب برای ارزیابی مداخلات نوع ارائه خدمات پیشنهاد شده است [11]. در حالی که این طرح در ارزیابی خدمات توصیه شده است ، اطمینان از ورودی مناسب از یک آماری با تجربه به دلیل ماهیت پیچیده طراحی و پس از آن تجزیه و تحلیل داده ها مهم است. هر دو BWNFT و BHH قصد داشتند به طور متوالی یک ماژول آموزشی و همکاری با محققان CLAHRC در دانشگاه بیرمنگام این ارزیابی را امکان پذیر کنند. جمع آوری داده ها برای آزمایش نسبتاً کامل بود ، بنابراین قابلیت اطمینان و اعتبار را افزایش می دهد. ما در محاسبه قدرت خود هیچ تعدد نتایج را مجاز نکردیم. در حالی که نتیجه اصلی ، جارو ، به دو روش مختلف (تعداد جاروها و نسبت زنان جارو) گزارش شده است ، این دو نتیجه بسیار همبسته هستند و هر تصحیح تعدد بسیار محافظه کارانه خواهد بود.

ما یک روند زمانی اساسی قابل توجه در نسبت زنانی که در طول مدت دوره مطالعه یک جارو غشایی ارائه می دهند ، مشاهده کردیم. تعدادی از توضیحات احتمالی برای این کار وجود دارد. آلودگی بین تیم ها یک امکان است ، اما بعید است که تیم ها به طور مرتب با هم مخلوط نشوند. بیشتر احتمال دارد که حرکتی که تصمیم گیرندگان اعتماد محلی را برای شروع این بسته تمرینی سوق می دهد ، به تیم ها و ماماها نیز نفوذ کند ، شبیه به یک موج در حال افزایش است [12].

یکی از محدودیت های مطالعه این است که داده های مربوط به جارو کردن غشاء از یادداشت های بیمارستانی، همانطور که قبلاً توضیح داده شد، جمع آوری شد، و می توان استدلال کرد که این منعکس کننده عملکرد واقعی نیست. در حالی که ممکن است، بسیار بعید به نظر می رسید که یک جارو غشایی انجام شود و در یادداشت ها ثبت نشود. داده ها توسط همان کارمند داده استخراج شد، نابینا به تاریخ آموزش تیم و آموزش توسط ماماهای بالینی در مورد محل ثبت این اطلاعات داده شد.

روشی برای توصیف و طراحی مداخلات تغییر رفتار، که شامل سیستم COM-B است، توسط Michie و همکاران توسعه داده شده است.[13]، و ممکن است استفاده از چنین رویکرد سیستماتیکی تعداد زنانی را که پیشنهاد می شوند و غشا را می پذیرند، بهبود می بخشد. سیستم "COM-B" چارچوبی را برای درک رفتار با سه شرط اساسی در تعامل برای ایجاد تغییر فراهم می کند که عبارتند از توانایی، انگیزه و فرصت. قابلیت به عنوان ظرفیت روانی و فیزیکی فرد برای شرکت در فعالیت مورد نظر تعریف می شود و شامل داشتن دانش و مهارت های لازم است. انگیزه به عنوان تمام آن فرآیندهای مغزی تعریف می شود که به رفتار و رفتار هدایت می کنند، نه فقط اهداف و تصمیم گیری آگاهانه. این شامل فرآیندهای معمول، پاسخ های احساسی، و همچنین تصمیم گیری تحلیلی است. فرصت به عنوان تمام عواملی که خارج از فرد قرار دارند و رفتار را ممکن می سازند یا آن را تحریک می کنند تعریف می شود.

دستیابی و حفظ تغییر رفتار همچنان چالش برانگیز است و میچی [14] پیشنهاد می کند که تحقق آن نیازمند یک روش سیستماتیک برای تجزیه و تحلیل رفتارهای هدف به عنوان نقطه شروع برای طراحی مداخله است. انتخاب مداخلات به احتمال زیاد موثر. انتشار جزئیات مداخلات در پروتکل های کارآزمایی برای فعال کردن تکرار دقیق و سنتز شواهد و استفاده از نظریه مربوطه برای هدایت طراحی و ارزیابی مداخله. چنین دانش و مهارت هایی ممکن است برای اکثر ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی قابل دسترسی نباشد. با این وجود، استفاده از چنین روش هایی باید تشویق شود.

نتیجه

روشهای جدید ارزیابی تغییر خدمات برای بهبود جذب راهنمایی های خوب باید تشویق شود و استفاده از طراحی گوه پله ای یک روش عملی و مفید را در چنین شرایطی ارائه می دهد ، حتی اگر نتایج در این مورد تفاوت معنی داری نشان نداد. در آینده ، استفاده از یک رویکرد سیستماتیک برای توسعه مداخلات تغییر رفتار باید تشویق شود تا احتمال موفقیت را افزایش دهد و نتایج باید به اعتماد بازگردد تا بیشتر همکاری و تغییر را ترغیب کند.

مخفف

بیمارستان بیرمنگام Heartlands

بنیاد NHS زنان بیرمنگام اعتماد اعتماد دارد

همکاری برای رهبری و تحقیقات بهداشتی کاربردی و مراقبت از بیرمنگام و کشور سیاه

همبستگی بین خوشه ای

خدمات بهداشت ملی

مؤسسه ملی بهداشت و مراقبت

تحقیق و توسعه

منابع

1. آمار زایمان NHS. 2011. http://www. ic. nhs. uk/statistics-and-data-collections/hociation-care/mateity. دسترسی به 14 نوامبر 2014.
2. شتی A ، Burt R ، Templeton A. درک ، انتظارات و رضایت زنان از کار ناشی از کار-یک مطالعه مبتنی بر پرسشنامه. Eur J Obstet Gynecol Biol. 2005 ؛ 123: 56-61. ArticlePubmedGoogle Scholar
3. انستیتوی ملی بهداشت و تعالی بالینی. القاء نیروی کارلندن: خوب ؛2008. http://guidance. nice. org. uk/cg70. دسترسی به 14 نوامبر 2014.
4. Adams G ، Gulliford MC ، Ukoumue OC ، Eldridge S ، Chi S ، Campbell MJ. الگوهای همبستگی داخل خوشه ای از تحقیقات مراقبت های اولیه برای اطلاع از طراحی و تجزیه و تحلیل مطالعه. J Clin Epidemiol. 2004 ؛ 57 (8): 785-94. ArticlePubmedGoogle Scholar
5. Hussey MA ، Hughes JP. طراحی و تجزیه و تحلیل کارآزمایی های تصادفی خوشه گوه پله. آزمایشات Contemp. 2007 ؛ 28 (2): 182-91. ArticlePubmedGoogle Scholar
6. Hemming K ، Lilford R ، Girling AJ. کارآزمایی های کنترل شده تصادفی خوشه پله ای: یک چارچوب عمومی از جمله طرح های موازی و چند سطح. Stat Med. 2015 ؛ 34 (2): 181-96. doi: 10. 1002/sim. 6325. ArticlePubmedGoogle Scholar
7. Hemming K ، Girling A. یک مرکز محور منو برای اندازه نمونه برای قدرت و محاسبات تفاوت قابل ردیابی در آزمایشات تصادفی گوه پله. Stata J. 2014 ؛ 14 (2): 363-80. گوگل دانشکده
8. Zou G. یک رویکرد رگرسیون اصلاح شده پواسون به مطالعات آینده نگر با داده های باینری. Am J Epidemiol. 2004 ؛ 159 (7): 702-6. ArticlePubmedGoogle Scholar
9. Kirkham M ، Stapleton H. انتخاب آگاهانه در مراقبت از زایمان: ارزیابی جزوه های مبتنی بر شواهد. 2001. https://www. york. ac. uk/inst//crd/crd_reports/crdreport20. pdf. دسترسی به 14/11/2014.
10. Salas E ، Caon-Bowers Ja. علم آموزش: یک دهه پیشرفت. Au Rev Psychol. 2001 ؛ 52: 471-99. ArticleCaspubMedGoogle Scholar
11. Hemming K ، Haines TP ، Chilton PJ ، Girling AJ ، Lilford RJ. کارآزمایی تصادفی خوشه گوه: منطقی ، طراحی ، تجزیه و تحلیل و گزارشگری. BMJ (تحقیقات بالینی ویرایش). 2015 ؛ 350: H391. محقق Casgoogle
12. Chen YF ، Hemming K ، Stevens AJ ، Lilford RJ. روندهای سکولار و ارزیابی مداخلات پیچیده: پدیده افزایش موج. BMJ Qual Saf. 2016 ؛ 25 (5): 303-10. doi: 10. 1136/BMJQS-2015-004372. ArticlePubmedGoogle Scholar
13. Michie S ، Van Stralen M ، West R. چرخ تغییر رفتار: روشی جدید برای توصیف و طراحی مداخلات تغییر رفتار. SCI را پیاده سازی کنید. 2011 ؛ 6: 42. ArticlePubmedPubmed CentralGoogle Scholar
14. Michie S. Science Science: درک تغییر رفتار و نگهداری. BMC Health Serv Res. 2014 ؛ 14 عرضه 2: O9. doi: 10. 1186/1472-6963-14-S2-O9. ArticlePubmed CentralGoogle Scholar

سپاسگزاریها

با تشکر از شهناز خان برای استخراج داده ها ؛سو اسمیتسون ، وندی برت ، بکی ویلسون-کرلین و ویو کربوری که از تحویل آموزش و نیکولا گیل حمایت می کردند که با لوسی امید ، کارگاه برای ماماها را تسهیل می کردند. با تشکر از کلی هارد (مدیر تحقیق و توسعه ، BWNFT) و لیز آدی (مدیر تحقیق و توسعه ، HEFT). با تشکر از شما از ربکا تیلور و Ed Juszczak برای اظهارنظرهای مفید در مورد پیش نویس های قبلی مقاله.

منابع مالی

این کار توسط مؤسسه ملی تحقیقات بهداشت (NIHR) از طریق همکاری های رهبری در برنامه تحقیقاتی بهداشت و مراقبت از برنامه های بهداشتی کاربردی و مراقبت از بیرمنگام و سیاه کشور (CLAHRC-BBC) تأمین شد (CLAHRC 2013 10018). نظرات بیان شده درباره نویسندگان و لزوماً از NHS ، NIHR یا وزارت بهداشت نیست.

در دسترس بودن داده ها و مواد

مجموعه داده های مورد تجزیه و تحلیل در طول این مطالعه از طریق آماری مطالعه در صورت درخواست معقول در دسترس است.

اطلاعات نویسنده

نویسندگان و وابستگی ها

1. انستیتوی تحقیقات بهداشتی کاربردی ، دانشکده علوم پزشکی و دندانپزشکی ، دانشگاه بیرمنگام ، ادگباستون ، بیرمنگام ، B15 2TT ، انگلستان سارا کنیون ، سوفی دان و کارلا هممینگ
2. انستیتوی بهداشت و جامعه ، دانشگاه وورسستر ، هونویک گروو ، وورسستر ، WR2 6AJ ، انگلستان لوسی امید
3. بنیاد NHS زنان و کودکان بیرمنگام اعتماد ، Mindelsohn Way ، Birmingham ، B15 2TG ، West Midlands ، UK Paula Clarke
4. تیم تضمین کیفیت برای برنامه های غربالگری بزرگسالان و ناتال/نوزادان ، میدلندز و منطقه شرقی ، طبقه 1 ، مکان 5 فیلیپ ، بیرمنگام ، B3 2PW ، انگلستان آماندا هوگان
5. بخش علوم بهداشتی ، دانشکده پزشکی وارویک ، دانشگاه وارویک ، کاونتری ، CV4 7AL ، UK David Jenkinson

1. سارا کنیون